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★【申し込みフォーム】区民の方へ「被災者支援ボランティア」希望者受付フォーム
★【申し込みフォーム】区民の方へ「被災者支援ボランティア」希望者受付フォーム
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」のついている項目は必ずご入力ください。
申し込みフォームに入力後、「申し込む」ボタンを押してください。
すべてのご依頼に対応できるとは限りません。また、専門的な作業、床下等の水抜き、重機作業は対象外です。
貴重品は事前に移動してください。安全上、作業を中止する場合があります。
依頼者
ふりがな
対象者(※依頼者と同じ場合は不要)
ふりがな
性別
男性
女性
その他
年齢
電話番号①
※ボランティアセンター(03-3714-2534)の番号をご登録ください
電話番号②
Email
ご依頼者区分
単身世帯
高齢者世帯
障害者世帯
ひとり親世帯
一般世帯
町会・自治会
その他
住所
活動場所住所(※住所が同じ場合は不要)
ライフラインの状況(使用できるものにチェック)
電気
水道
ガス
トイレ
被災場所の種類
戸建て
集合住宅(エレベーター有り)
集合住宅(エレベーター無し)
避難所
その他
被害状況の確認(概要)
室内に水、泥、土砂等が入ったため清掃を手伝ってほしい
家具・家財等を運び出してほしい
屋外に泥、土砂等が入ったため清掃を手伝ってほしい
その他
被災場所・被害状況に関する備考
緊急度・時期
できるだけ早く
数日以内
急ぎではない
希望日時(任意)
立ち合いの可否(当日)
立ち会える
立ち会えない(要相談)
質問があればご記入ください
申し込む
申し込み後すぐに、受付完了の自動返信メールが届きますのでご確認ください。 自動返信メールが届かない場合は、迷惑メールボックスをご確認いただくか、当センターまでお電話にてお問合せください。
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