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【申込フォーム】夏！体験ボランティア2026 参加申込（小学生・中学生用）
【申込フォーム】夏！体験ボランティア2026 参加申込（小学生・中学生用）
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」のついている項目は必ずご入力ください。
申込フォームに入力後、「申込する」ボタンを押してください。
申し込まれた際に自動返信メールにて入力した内容をお送りします。
「@meguroshakyo-i.net」からのメールが受信できるように迷惑メール設定から解除、
もしくは受信設定して頂くようお願いします。
【説明会希望日】希望する日程を選択してください。
≪注意事項≫ 小学生は保護者同伴でご参加ください。
7/4（土）14：30～15：30
7/8（水）16：30～17：30
両日ともに参加できない（※説明会予備日を後日ご案内します）
参加者氏名
フリガナ
生年月日
性別
男
女
未回答
電話番号（自宅）ハイフンあり
電話番号（携帯）ハイフンあり
メールアドレス
※ご入力いただいたアドレスへ自動返信メールをお送りします。
郵便番号（ハイフンなし）
住所
建物名称
学校名
学年
保護者氏名
保護者連絡先電話番号（ハイフンあり）
注意点を確認しました
注：
ボランティア活動の注意点
をご確認ください。
＜ボランティア体験メニュー＞
※第１希望から第３希望まで重複が無いようにお選びください。
※申し込み状況により希望どおりの活動体験とならないことがあります。
【ボランティア活動体験（第１希望）】第１希望の活動体験を選んでください。
小学生・中学生向け活動体験メニュー 一覧
NO.1 田道ミニデイ（7/24）
NO.2 田道ミニデイ（8/7）
NO.3 田道ミニデイ（8/14）
NO.4 田道ミニデイ（8/21）
NO.5 田道ミニデイ（8/28）
NO.6 ふれあいサロンヒュッテ（8/21）
NO.7 グリーンふれあいサロン（8/6）
NO.8 グリーンふれあいサロン（8/20）
NO.9 ゆうゆうクラブ（7/29）
NO.10 わくわくクラブ（7/23）
NO.11 わくわくクラブ（7/30）
NO.12 月光原脳トレクラブ（7/22）
NO.13 月光原脳トレクラブ（8/12）
NO.14 月光原脳トレクラブ（8/26）
NO.15 碑ミニデイ（7/29）※小学３年生以上
NO.16 特別養護老人ホーム青葉台さくら苑（7/26）※小学５年生以上
NO.17 特別養護老人ホーム青葉台さくら苑（8/16）※小学５年生以上
NO.18 特別養護老人ホーム青葉台さくら苑（8/23）※小学５年生以上
NO.19 青葉台さくら苑（デイサービス）（平日）
NO.20 デイサロンこまば（応相談）※小学５年生以上
NO.21 東山多機能ホームけやき（応相談）
NO.22 さんホーム目黒（期間中（水））※中学生以上
NO.23 小規模多機能鷹番あやめ（8/11）
NO.24 デイサービス ソラノイロ（期間中（月））
NO.25 デイサービス ソラノイロ（期間中（木））
NO.26 デイサービス ソラノイロ（期間中（土））
NO.27 ニチイケアセンター目黒本町ほほえみ（応相談）※小学５年生以上
NO.28 有料老人ホーム ソナーレ駒沢公園（8/24）※中学生以上
NO.29 特別養護老人ホーム東が丘（応相談（土日祝除く））
NO.30 ホッとサロンがーべら（7/22）※小学４年生以上
NO.31 ホッとサロンがーべら（7/29）※小学４年生以上
NO.32 ホッとサロンがーべら（8/5）※小学４年生以上
NO.33 ホッとサロンがーべら（8/19）※小学４年生以上
NO.34 あゆみ園（期間中（火）（木））※中学生以上
NO.35 目黒本町福祉工房（平日）
NO.36 双葉の園保育園（応相談（土日祝除く））※中学生以上
NO.37 目黒本町保育園（応相談（土日祝除く））※中学生以上
NO.38 田道保育園（応相談（土日祝除く））※中学生以上
NO.39 よせ木グループ（7/30）※小学４年生以上
NO.40 中目黒村美化委員会（7/24）
NO.41 中目黒村美化委員会（8/8）
NO.42 中目黒村美化委員会（8/21）
NO.43 不動プロボノネットワーク（7/18）※中学生以上
NO.44 かみめみんなの食堂（7/18）※小学４年生以上
NO.45 かみめみんなの食堂（8/15）※小学４年生以上
NO.46 料理体験＠上目黒（7/27）※中学生以上
NO.47 夏休み食堂＠上目黒（8/4）※中学生以上
NO.48 料理体験＠中央町（7/21）※中学生以上
NO.49 夏休み食堂＠中央町（7/31）※中学生以上
NO.50 夏休み食堂＠中央町（8/18）※中学生以上
NO.51 夏休み食堂＆水遊び＠五本木（7/29）※中学生以上
【ボランティア活動体験（第２希望）】第２希望の活動体験を選んでください。
NO.1 田道ミニデイ（7/24）
NO.2 田道ミニデイ（8/7）
NO.3 田道ミニデイ（8/14）
NO.4 田道ミニデイ（8/21）
NO.5 田道ミニデイ（8/28）
NO.6 ふれあいサロンヒュッテ（8/21）
NO.7 グリーンふれあいサロン（8/6）
NO.8 グリーンふれあいサロン（8/20）
NO.9 ゆうゆうクラブ（7/29）
NO.10 わくわくクラブ（7/23）
NO.11 わくわくクラブ（7/30）
NO.12 月光原脳トレクラブ（7/22）
NO.13 月光原脳トレクラブ（8/12）
NO.14 月光原脳トレクラブ（8/26）
NO.15 碑ミニデイ（7/29）※小学３年生以上
NO.16 特別養護老人ホーム青葉台さくら苑（7/26）※小学５年生以上
NO.17 特別養護老人ホーム青葉台さくら苑（8/16）※小学５年生以上
NO.18 特別養護老人ホーム青葉台さくら苑（8/23）※小学５年生以上
NO.19 青葉台さくら苑（デイサービス）（平日）
NO.20 デイサロンこまば（応相談）※小学５年生以上
NO.21 東山多機能ホームけやき（応相談）
NO.22 さんホーム目黒（期間中（水））※中学生以上
NO.23 小規模多機能鷹番あやめ（8/11）
NO.24 デイサービス ソラノイロ（期間中（月））
NO.25 デイサービス ソラノイロ（期間中（木））
NO.26 デイサービス ソラノイロ（期間中（土））
NO.27 ニチイケアセンター目黒本町ほほえみ（応相談）※小学５年生以上
NO.28 有料老人ホーム ソナーレ駒沢公園（8/24）※中学生以上
NO.29 特別養護老人ホーム東が丘（応相談（土日祝除く））
NO.30 ホッとサロンがーべら（7/22）※小学４年生以上
NO.31 ホッとサロンがーべら（7/29）※小学４年生以上
NO.32 ホッとサロンがーべら（8/5）※小学４年生以上
NO.33 ホッとサロンがーべら（8/19）※小学４年生以上
NO.34 あゆみ園（期間中（火）（木））※中学生以上
NO.35 目黒本町福祉工房（平日）
NO.36 双葉の園保育園（応相談（土日祝除く））※中学生以上
NO.37 目黒本町保育園（応相談（土日祝除く））※中学生以上
NO.38 田道保育園（応相談（土日祝除く））※中学生以上
NO.39 よせ木グループ（7/30）※小学４年生以上
NO.40 中目黒村美化委員会（7/24）
NO.41 中目黒村美化委員会（8/8）
NO.42 中目黒村美化委員会（8/21）
NO.43 不動プロボノネットワーク（7/18）※中学生以上
NO.44 かみめみんなの食堂（7/18）※小学４年生以上
NO.45 かみめみんなの食堂（8/15）※小学４年生以上
NO.46 料理体験＠上目黒（7/27）※中学生以上
NO.47 夏休み食堂＠上目黒（8/4）※中学生以上
NO.48 料理体験＠中央町（7/21）※中学生以上
NO.49 夏休み食堂＠中央町（7/31）※中学生以上
NO.50 夏休み食堂＠中央町（8/18）※中学生以上
NO.51 夏休み食堂＆水遊び＠五本木（7/29）※中学生以上
【ボランティア活動体験（第３希望）】第３希望の活動体験を選んでください。
NO.1 田道ミニデイ（7/24）
NO.2 田道ミニデイ（8/7）
NO.3 田道ミニデイ（8/14）
NO.4 田道ミニデイ（8/21）
NO.5 田道ミニデイ（8/28）
NO.6 ふれあいサロンヒュッテ（8/21）
NO.7 グリーンふれあいサロン（8/6）
NO.8 グリーンふれあいサロン（8/20）
NO.9 ゆうゆうクラブ（7/29）
NO.10 わくわくクラブ（7/23）
NO.11 わくわくクラブ（7/30）
NO.12 月光原脳トレクラブ（7/22）
NO.13 月光原脳トレクラブ（8/12）
NO.14 月光原脳トレクラブ（8/26）
NO.15 碑ミニデイ（7/29）※小学３年生以上
NO.16 特別養護老人ホーム青葉台さくら苑（7/26）※小学５年生以上
NO.17 特別養護老人ホーム青葉台さくら苑（8/16）※小学５年生以上
NO.18 特別養護老人ホーム青葉台さくら苑（8/23）※小学５年生以上
NO.19 青葉台さくら苑（デイサービス）（平日）
NO.20 デイサロンこまば（応相談）※小学５年生以上
NO.21 東山多機能ホームけやき（応相談）
NO.22 さんホーム目黒（期間中（水））※中学生以上
NO.23 小規模多機能鷹番あやめ（8/11）
NO.24 デイサービス ソラノイロ（期間中（月））
NO.25 デイサービス ソラノイロ（期間中（木））
NO.26 デイサービス ソラノイロ（期間中（土））
NO.27 ニチイケアセンター目黒本町ほほえみ（応相談）※小学５年生以上
NO.28 有料老人ホーム ソナーレ駒沢公園（8/24）※中学生以上
NO.29 特別養護老人ホーム東が丘（応相談（土日祝除く））
NO.30 ホッとサロンがーべら（7/22）※小学４年生以上
NO.31 ホッとサロンがーべら（7/29）※小学４年生以上
NO.32 ホッとサロンがーべら（8/5）※小学４年生以上
NO.33 ホッとサロンがーべら（8/19）※小学４年生以上
NO.34 あゆみ園（期間中（火）（木））※中学生以上
NO.35 目黒本町福祉工房（平日）
NO.36 双葉の園保育園（応相談（土日祝除く））※中学生以上
NO.37 目黒本町保育園（応相談（土日祝除く））※中学生以上
NO.38 田道保育園（応相談（土日祝除く））※中学生以上
NO.39 よせ木グループ（7/30）※小学４年生以上
NO.40 中目黒村美化委員会（7/24）
NO.41 中目黒村美化委員会（8/8）
NO.42 中目黒村美化委員会（8/21）
NO.43 不動プロボノネットワーク（7/18）※中学生以上
NO.44 かみめみんなの食堂（7/18）※小学４年生以上
NO.45 かみめみんなの食堂（8/15）※小学４年生以上
NO.46 料理体験＠上目黒（7/27）※中学生以上
NO.47 夏休み食堂＠上目黒（8/4）※中学生以上
NO.48 料理体験＠中央町（7/21）※中学生以上
NO.49 夏休み食堂＠中央町（7/31）※中学生以上
NO.50 夏休み食堂＠中央町（8/18）※中学生以上
NO.51 夏休み食堂＆水遊び＠五本木（7/29）※中学生以上
【ボランティア活動体験希望日数】体験希望日数（１～３日間）を選んでください。
１日間
２日間
３日間
【体験希望日調整※都合が悪い日について】下記の日程について、都合が悪い日に☑を付けてください。
7月18日（土）
7月19日（日）
7月20日（月：祝）
7月21日（火）
7月22日（水）
7月23日（木）
7月24日（金）
7月25日（土）
7月26日（日）
7月27日（月）
7月28日（火）
7月29日（水）
7月30日（木）
7月31日（金）
8月1日（土）
8月2日（日）
8月3日（月）
8月4日（火）
8月5日（水）
8月6日（木）
8月7日（金）
8月8日（土）
8月9日（日）
8月10日（月）
8月11日（火：祝）
8月12日（水）
8月13日（木）
8月14日（金）
8月15日（土）
8月16日（日）
8月17日（月）
8月18日（火）
8月19日（水）
8月20日（木）
8月21日（金）
8月22日（土）
8月23日（日）
8月24日（月）
8月25日（火）
8月26日（水）
8月27日（木）
8月28日（金）
【ボランティア活動先と活動日について】説明会にてお渡しする「決定通知書」にてお知らせをします。
同意する
【活動先への情報提供について】活動に際して、ご入力いただきました情報を活動先へお伝えさせていただきます。
同意する
【講座・研修会等の案内について】今後、当センターより青少年向けの講座・研修会等のご案内を希望される場合はメール等でお送らせていただきます。
希望する
希望しない
【「はしか」の予防接種】
保育園で活動希望の方（※中学生以上）は「はしか」の予防接種を受けていることが条件になります。
受けている
受けていない
【写真撮影及び広報紙等への掲載同意について】
体験中、当センター職員が写真撮影させていただきます。
写真は、当センターが発行する広報紙などへ掲載させていただくことがあります。
≪※必ず保護者の同意を確認してください。≫
同意する
同意しない
【ボランティア体験に期待することなど】
※体験先にお伝えしますので、詳しく教えてください。趣味や特技もありましたら教えてください。
【夏体験ボランティアの参加について】
初めての参加
昨年度参加した
昨年度より前に参加した
申込する
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